ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS
BAYI Ny. E DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH TIPE IUGR
DI RSIA PERMATA
PURWOREJO
I.
Pengkajian
Tanggal : 06
– 07 – 2012
Jam : 04.40 WIB
A.
Subjektif
1.
Identitas Bayi
Tanggal/
Jam lahir : 06-07-2012 , 02.40 WIB
Jenis
Kelamin : Perempuan
2.
Identitas Orang tua
Nama
Ibu
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
|
: Ny.
E
: 38
tahun
: Jawa
:
Islam
: S1
BK
: PNS
: Loano,Purworejo.
|
Nama Ayah
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
|
: Tn.
I
: 39
tahun
: Jawa
:
Islam
: S1
: PNS
:Loano,
Purworejo.
|
3.
Riwayat Kehamilan
HPHT : 11- 10-2011
UK : 38 minggu
No
|
Keterangan
|
TM I
|
TM II
|
TM III
|
1
|
Tempat Periksa
|
Rumah Sakit
|
Rumah Sakit
|
Rumah Sakit
|
2
|
Keluhan
|
Pusing
|
Tidak ada keluhan
|
Sering kencing
|
3
|
Saran
|
Istirahat
|
Habiskan tablet Fe
|
Jangan menahan BAK
|
4
|
Imunisasi TT
|
-
|
2x
|
-
|
5
|
Kenaikan BB
|
2kg
|
3kg
|
2kg
|
6
|
Penkes
|
Ketidaknyamanan kehamilan TM I
|
Kebutuhan, Keuntungan tablet Fe
|
Ketidaknyamanan kehamilan TM III
|
4.
Riwayat persalinan sekarang
Jenis
persalinan : Dengan vacum ekstraksi
Ditolong
oleh : Dr. Hidayat, SpOG
Ketuban
pecah : Spontan
Plasenta
lahir secara : Spontan
Tali
pusat : Panjang 40cm, insersi sentralis
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas
yang Lalu
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
Ket (anak hidup/mati) usia anak sekarang
|
|||||||
jenis
|
penolong
|
JK
|
BB
|
PB
|
masalah
|
lokhea
|
laktasi
|
masalah
|
|||
1
|
12 minggu
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
abortus
|
6. Riwayat kesehatan
a.
Dahulu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit menular (HIV, TBC, Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal,
jantung).
b.
Sekarang :
Ibu mengatakan tidak sedang menderita
penyakit menular (HIV, TBC, Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal,
jantung).
c.
Keluarga : Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit menular (HIV, TBC, Hepatitis), menurun (asma, DM),
menahun (ginjal, jantung), tidak ada riwayat keturunan kembar.
d.
Reproduksi : Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit seperti kanker, kista.
7.
Kompikasi/ Masalah persalinan
Kala
I : Ibu mengatakan pada proses persalinan pembukaannya lama.
Kala II : Ibu mengatakan pada proses persalinan
saatmelahirkan bayinya tidak ada tenaga untuk mengejan.
Kala III :
Ibu mengatakan pada proses pengeluaran
ari-ari tidak ada masalah.
Kala IV : Ibu mengatakan tidak terjadi
perdarahan banyak setelah bayi dan
ari-ari lahir.
8. Resusitasi
Penghisapan
lendir : Ya
Rangsangan : Tidak
Ambubag : Tidak
Massase
jantung : Tidak
Oksigen : Tidak
Terapi : Vit K 1 mg im pada paha
kiri
9. Riwayat psikososial
dan Budaya
a. Ibu mengatakan
kehamilan ini diinginkan bersama suami
b. Ibu mengatakan tidak mempercayai
mitos-mitos yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas
c. Ibu mengatakan
beragama islam dan rajin beribadah
d. Ibu mengatakan
hubungan dengan orang lain baik
e. Ibu mengatakan tidak
mempunyai hewan peliharaan seperti kucing, ayam dan lain-lain.
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan umum
a.
Keadaan umum : Lemah
b.
Kesadaran : Composmentis
c.
Tanda-tanda Vital
Nadi :
140 kali/ menit
Suhu : 35,7 °C
Pernafasan : 40 kali / menit
2.
Pemeriksaan fisik
a.
Kepala : Bersih,
bentuk mesochepale, UUK dan UUB belum menutup, ada caput suksedenium, tidak ada cephal hematom.
b.
Muka : Sianosis,
tidak oedema.
c.
Mata : Simetris,
konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
d.
Kulit : Keriput, lemak bawah kulit tipis
e.
Telinga : Simetris, bersih
tidak ada serumen
f.
Hidung : Terdapat dua lubang, simetris, tidak ada
nafas cuping
hidung
g.
Mulut : Tidak
kebiruan,tidak ada labioskisis
h.
Leher : Tidak
ada pembendungan vena jugularis, tidak adapembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe.
i.
Dada : Simetris,papilla
mammae simetris, warna merah.
j.
Perut : Tidak ada anfalokel.
k.
Tali pusat : Basah, dibungkus kasa steril, tidak ada perdarahan/ infeksi
l.
Punggung : Normal, Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lekukan
m. Ekstremitas
Bagian atas : Simetris,
tidak ada polidaktili/ sindoktili, pergerakan aktif, tidak ada kebiruan.
Bagian bawah :Simetris,
tidak ada polidaktili/sindoktili, pergerakan
aktif, tidak ada kebiruan.
n.
Genetalia : Labia
mayora menutupi labia minora.
o.
Anus : Tidak ada atresia
ani
3.
Reflek
a.
Reflek Moro : Ada, bayi terkejut ketika dirangsang/disentuh.
b.
Reflek Rooting : Ada,
bayi berusaha mencari puting ketika
disetuh sekitar mulutnya dengan jari.
c.
Reflek Walking : Ada, bayi menendang-nendang tapi gerakan kakinya lemah.
d.
Reflek tonic neck : Ada, bayi berusaha mengangkat kepala ketika di tengkurapkan.
4.
Antropometri
a.
Lingkar kepala :
28cm
b.
Lingkar Dada :
24cm
c.
Lingkar lengan atas :
6cm
d.
Berat Badan : 2350 gram
e.
Panjang Badan : 46cm
5.
Eliminasi
a.
Urine : Belum keluar
Keluar jam : -
Warna : -
b.
Meconium : Belum keluar
Keluar jam : -
Warna : -
6.
Pemeriksaan Penunjang
Tidak
dilakukan pemeriksaan
II.INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa
Bayi Ny.E
umur kehamilan 38 minggu dengan Bayi Berat Lahir Rendah tipe IUGR.
Data Subjektif : Ibu mengatakan melahirkan bayinya 2 jam yang lalu, tanggal 06 juli 2012 berjenis kelamin perempuan.
Data Objektif :
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 140 kali/ menit
Suhu : 35,7
°C
Pernafasan : 40 kali / menit
BB/PB/LD/LK : 2350gram/46cm/24cm/28cm.
Kulit
: Keriput, lemak bawah
kulit tipis
b.
Masalah :
Hipotermia
Dasar :
Suhu 35,7°C
c.
Kebutuhan : Menjaga
dan mempertahankan suhu bayi, tetap hangat.
Dasar
: Suhu
35,7°C
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Bayi Berat Lahir Rendah tipe IUGR dengan
Hipotermia
IV. TINDAKAN SEGERA
Termoregulasi
V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu hasil
pemeriksaan
2. Lakukan pemantauan suhu
3. Lakukan pemberian
nutrisi
4. Pantauan perkembangan
bayi melalui nadi, pernafasan, dan suhu
5. Lakukan kolaborasi
dengan dokter Sp.A
6. Jaga kehangatan bayi
7. Berikan salep thrombopob 4x
8. Pendokumentasian hasil
tindakan
VI. PELAKSANAAN
Hari/Tanggal : Jumat, 06 juli 2012
Jam : 04.55 WIB
1. Memberitahu ibu bahwa
keadaan bayinya masih lemah, sehingga perlu tindakan pengawasan secara
intensif.
2. Melakukan pemantauan
suhu di incubator.
3. Melakukan pemberian
nutrisi dengan memberikan susu formula pada bayi .
4. Memantau perkembangan
bayi melalui nadi: 141 kali permenit, Respirasi: 40 kali permenit, dan Suhu
35,7°C
5. Melakukan kolaborasi
dengan dokter Sp.A, di beri obat injeksi Ampisilin 2x100 mg dan injeksi Vit K
secara IM di paha kiri anterolateral.
6. Menjaga kehangatan dengan menyelimuti bayi
dengan kain bersih dan kering agar hangat.
7. Memberikan salep trombopop di daerah caput suksadenium 4x/hari, yaitu
pagi, siang, sore, malam.
8. Mendokumentasikan hasil
tindakan.
VII.
EVALUASI
Hari/Tanggal : Jumat/ 06 juli 2012
Jam : 05.05 WIB
1. Ibu telah mengetahui
hasil pemeriksaan, bahwa berat lahir bayinya kurang dari normal.
2. Pemantauan suhu
incubator telah di lakukan (S: 35,7°C)
3. Sudah di berikan nutrisi
susu formula pada bayi 20cc/4jam.
4. Pemantauan vital sign
sudah di lakukan hasilnya,nadi: 141 kali
permenit, Respirasi: 40 kali permenit, dan Suhu 35,7°C.
5. Kolaborasi dengan dokter
Sp.A, sudah di lakukan advise yang diberikan yaitu injeksi Vicilin 2x100 mg, Hexilon 2x 1/5 dan injeksi Vit K secara IM di paha kiri
anterolateral.
6. Bayi sudah dijaga
kehangatannya dengan diselimuti dengan kain bersih dan kering.
7. Bayi telah diberikan salep trombopop setiap selesai mandi.
8. Pendokumentasian hasil
tindakan telah dilakukan
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal : Jumat/06 juli 2012
Jam : 06.40 WIB
A. SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan
bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
2.
Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena
berat bayinya kurang dari normal.
3. Ibu mengatakan baru
melahirkan bayinya 4 jam yang lalu.
B. OBJEKTIF
KU :Baik
Warna kulit : Kemerahan
TTV : Respirasi 40x/menit, N
:140x/menit, suhu36,5°C.
Tali pusat : tidak
terjadi perdarahan tali pusat.
Eliminasi
a.
Urine :
belum keluar
Keluar jam
: -
Warna :
-
b. Meconium : sudah keluar
Keluar
jam :
06.35 WIB
Warna
: hitam kecoklatan
C.
ASSESMENT
By.Ny E umur 4 jam jenis kelamin perempuan dalam masa tidur tidak berespon.
D.
PLANNING
E : bayi telah di selimuti, dipakaikan topi, dan
di letakkan dalam inkubator.
2.
Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan
susu formula.
E :
bayi telah minum susu 10cc/2jam
3.
Memantau TTV bayi yaitu nadi respirasi dan suhu
bayi.
E : nadi
140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu : 36,5°C.
4.
Memantau pola eliminasi bayi yaitu BAB dan BAK
E
: Urine : belum
keluar
Keluar jam :
-
Warna : -
Meconium :
sudah keluar
Keluar
jam :
06.35 WIB
Warna : hitam kecoklatan
5.
Memberikan injeksi visilin dan heksilon 2 cc di
1/3 paha atas.
E : bayi telah diberikan injeksi visilin
dan heksilon.
Hari/Tanggal : Jumat/06 juli 2012
Jam : 08.40 WIB
A. SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya
belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
2. Ibu mengatakan
bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.
3. Ibu mengatakan baru
melahirkan bayinya 6 jam yang lalu.
B. OBJEKTIF
KU :
baik
Warna kulit : kemerahan
TTV :
Respirasi 40x/menit, Nadi 140x/menit, suhu 36,7°C.
Tali pusat : tidak terjadi perdarahan tali pusat.
Eliminasi
a.
Urine :
belum keluar
Keluar jam : -
Warna : -
b.
Meconium
: sudah keluar
Keluar
jam : 08.00 WIB
Warna
: hitam kecoklatan
E.
ASSESMENT
By.Ny E umur 6 jam jenis kelamin perempuan dalam masa reaktifitas akhir.
F.
PLANNING
1.
Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti,
memakaikan topi dan meletakkan dalam inkubator.
E
: bayi telah di selimuti, dipakaikan
topi, dan di letakkan dalam inkubator.
2.
Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan
susu formula.
E
: bayi telah minum susu 10cc/2jam
3.
Memantau TTV bayi yaitu nadi respirasi dan suhu
bayi.
E
: nadi 140 kali permenit, respirasi : 40
kali permenit, dan suhu : 36,7°C.
4.
Memantau pola eliminasi bayi yaitu BAB dan BAK
E :
Urine : belum keluar
Keluar
jam : -
Warna : -
Meconium : sudah keluar
Keluar
jam : 06.35 WIB
Warna
: hitam kecoklatan
5.
Memeriksa tali pusat
E
: tidak terjadi perdarahan pada tali pusat
Hari/Tanggal : Jumat/06 juli 2012
Jam : 12.40 WIB
A. SUBJEKTIF
1.
Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga
masih mengunakan nama ibunya.
2.
Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena
berat bayinya kurang dari normal.
3.
Ibu mengatakan baru melahirkan bayinya 8 jam yang
lalu.
B. OBJEKTIF
KU : baik
Warna kulit : kemerahan
TTV : Respirasi 40 kali permenit, Nadi 140x/menit,
suhu 37°C.
Tali
pusat : tidak terjadi
perdarahan tali pusat.
Eliminasi
a.
Urine :
sudah keluar
Keluar
jam : 11.45 WIB
Warna
: kuning jernih
b.
Meconium :
sudah keluar
Keluar
jam : 12.00 WIB
Warna
: hitam kecoklatan
G.
ASSESMENT
By.Ny E umur 8 jam jenis kelamin perempuan dalam masa reaktifitas akhir.
H.
PLANNING
1.
Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti,
memakaikan topi dan meletakkan dalam inkubator.
E :
bayi telah di selimuti, dipakaikan topi, dan di letakkan dalam
inkubator.
2.
Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan
susu formula.
E
: bayi telah minum susu 20cc/2jam
3.
Memantau TTV bayi yaitu nadi respirasi dan suhu
bayi.
E
: nadi 140 kali permenit, respirasi : 40
kali permenit, dan suhu : 37°C.
4.
Memantau pola eliminasi bayi yaitu BAB dan BAK
E
: Urine : sudah keluar
Keluar
jam : 11.45 WIB
Warna
: kuning jernih
Meconium : sudah keluar
Keluar jam : 12.00 WIB
Warna
: hitam kecoklatan
5.
Memeriksa tali pusat
E
: tidak terjadi perdarahan pada tali pusat
BAGUS
ReplyDeleteKAKAK CANTIKI
ReplyDelete