Friday, December 21, 2012

Askeb BBLR ( Bayi Berat Lahir Rendah )


ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS
BAYI Ny. E  DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH TIPE IUGR
DI RSIA PERMATA PURWOREJO

I.               Pengkajian
Tanggal             : 06 – 07 – 2012
Jam                    : 04.40 WIB
A.      Subjektif
1.         Identitas Bayi
Tanggal/ Jam lahir           :  06-07-2012 , 02.40 WIB
Jenis Kelamin                  : Perempuan

2.         Identitas Orang tua
Nama Ibu
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: Ny. E
: 38 tahun
: Jawa
: Islam
: S1 BK
: PNS
:  Loano,Purworejo.
Nama Ayah
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: Tn. I
: 39 tahun
: Jawa
: Islam
: S1
: PNS
:Loano, Purworejo.
3.        Riwayat Kehamilan
G P A                            : G2 P1 A1
HPHT                           :  11- 10-2011
UK                                :  38 minggu
No
Keterangan
TM I
TM II
TM III
1
Tempat Periksa
Rumah Sakit
Rumah Sakit
Rumah Sakit
2
Keluhan
Pusing
Tidak ada keluhan
Sering kencing
3
Saran
Istirahat
Habiskan tablet Fe
Jangan menahan BAK
4
Imunisasi TT
-
2x
-
5
Kenaikan BB
2kg
3kg
2kg
6
Penkes
Ketidaknyamanan kehamilan TM I
Kebutuhan, Keuntungan tablet Fe
Ketidaknyamanan kehamilan TM III

4.        Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan             :  Dengan vacum ekstraksi
Ditolong oleh                :  Dr. Hidayat, SpOG
Ketuban pecah              :  Spontan
Plasenta lahir secara      : Spontan
Tali pusat                      : Panjang 40cm, insersi sentralis

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu


No

Kehamilan



Persalinan


Nifas

Ket (anak hidup/mati) usia anak sekarang

jenis
penolong
JK
BB
PB
masalah
lokhea
laktasi
masalah
1
12 minggu
-
-
-
-
-
-
-
-
-
abortus

6.    Riwayat kesehatan
a.         Dahulu                 :      Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (HIV, TBC, Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung).
b.        Sekarang              :      Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV, TBC, Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung).
c.         Keluarga              :      Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (HIV, TBC, Hepatitis), menurun (asma, DM), menahun (ginjal, jantung), tidak ada riwayat keturunan kembar.
d.        Reproduksi          :    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti kanker, kista.
7.    Kompikasi/ Masalah persalinan
Kala I                         :      Ibu mengatakan pada proses persalinan                           pembukaannya lama.
Kala II                        :       Ibu mengatakan pada proses persalinan saatmelahirkan bayinya tidak ada tenaga untuk mengejan.
Kala III                      :       Ibu mengatakan pada proses pengeluaran ari-ari tidak ada masalah.
Kala IV                      :       Ibu mengatakan tidak terjadi perdarahan banyak setelah bayi dan ari-ari lahir.
8.    Resusitasi                  
Penghisapan lendir     :  Ya
Rangsangan                :  Tidak
Ambubag                    :  Tidak
Massase jantung         :  Tidak
Oksigen                         : Tidak
Terapi                            : Vit K 1 mg im pada paha kiri
9.    Riwayat psikososial dan Budaya
a.       Ibu mengatakan kehamilan ini diinginkan bersama suami
b.      Ibu mengatakan tidak mempercayai mitos-mitos yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas
c.       Ibu mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
d.      Ibu mengatakan hubungan dengan orang lain baik
e.       Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan seperti kucing, ayam dan lain-lain.
B.       Data Objektif
1.        Pemeriksaan umum
a.         Keadaan umum      :  Lemah
b.        Kesadaran              : Composmentis
c.         Tanda-tanda Vital
Nadi                       : 140 kali/ menit
Suhu                       :  35,7 °C
Pernafasan             :  40 kali / menit
2.        Pemeriksaan fisik
a.    Kepala   :        Bersih, bentuk mesochepale, UUK dan UUB belum menutup, ada caput suksedenium, tidak ada cephal hematom.
b.    Muka     :        Sianosis, tidak oedema.
c.    Mata             : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d.   Kulit             : Keriput, lemak bawah kulit tipis
e.    Telinga          : Simetris, bersih tidak ada serumen
f.     Hidung         : Terdapat dua lubang, simetris, tidak ada
nafas cuping hidung
g.    Mulut            : Tidak kebiruan,tidak ada labioskisis
h.    Leher            : Tidak ada pembendungan vena jugularis, tidak adapembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
i.      Dada             : Simetris,papilla mammae simetris, warna merah.
j.      Perut             : Tidak ada anfalokel.
k.    Tali pusat      : Basah, dibungkus kasa steril, tidak ada perdarahan/ infeksi
l.      Punggung     : Normal, Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lekukan
m.  Ekstremitas  
Bagian atas          :  Simetris, tidak ada polidaktili/ sindoktili, pergerakan aktif, tidak ada kebiruan.
Bagian bawah      :Simetris, tidak ada polidaktili/sindoktili, pergerakan aktif, tidak ada kebiruan.
n.    Genetalia      : Labia mayora menutupi labia minora.
o.    Anus             : Tidak ada atresia ani
3.        Reflek
a.    Reflek Moro               :  Ada, bayi terkejut ketika dirangsang/disentuh.
b.   Reflek Rooting           :  Ada, bayi berusaha mencari puting ketika disetuh  sekitar mulutnya dengan jari.
c.    Reflek Walking          :  Ada, bayi menendang-nendang tapi  gerakan kakinya lemah.
d.   Reflek tonic neck       : Ada, bayi berusaha mengangkat kepala ketika di tengkurapkan.
4.        Antropometri
a.         Lingkar kepala                : 28cm
b.        Lingkar Dada                  : 24cm
c.         Lingkar lengan atas        : 6cm
d.        Berat Badan                   : 2350 gram
e.         Panjang Badan               : 46cm
5.        Eliminasi      
a.         Urine                      : Belum keluar
Keluar jam             : -
Warna                    : -
b.        Meconium              : Belum keluar
Keluar jam             : -
Warna                    : -
6.        Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

  II.INTERPRETASI DATA
a.    Diagnosa
Bayi Ny.E umur kehamilan 38 minggu dengan  Bayi Berat Lahir Rendah tipe IUGR.
Data Subjektif     : Ibu mengatakan melahirkan bayinya 2 jam yang    lalu, tanggal 06 juli 2012 berjenis kelamin perempuan.                                    
Data Objektif      :
Keadaan umum   :  Lemah
Kesadaran           :  Composmentis
Nadi                     : 140 kali/ menit
Suhu                    :  35,7 °C
Pernafasan           :  40 kali / menit
BB/PB/LD/LK    : 2350gram/46cm/24cm/28cm.
Kulit                       : Keriput, lemak bawah kulit tipis
b.    Masalah               : Hipotermia
Dasar                   : Suhu 35,7°C
c.    Kebutuhan           :  Menjaga dan mempertahankan suhu bayi, tetap hangat.
     Dasar                   :  Suhu 35,7°C
   III.     DIAGNOSA POTENSIAL
Bayi Berat Lahir Rendah tipe IUGR dengan Hipotermia
   IV.     TINDAKAN SEGERA
Termoregulasi

      V.     PERENCANAAN
1.    Beritahu ibu hasil pemeriksaan  
2.    Lakukan pemantauan suhu
3.    Lakukan pemberian nutrisi
4.    Pantauan perkembangan bayi melalui nadi, pernafasan, dan suhu
5.    Lakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A
6.    Jaga kehangatan bayi
7.    Berikan salep thrombopob 4x
8.    Pendokumentasian hasil tindakan
   VI.     PELAKSANAAN
Hari/Tanggal   :  Jumat, 06 juli 2012
Jam                 :  04.55 WIB
1.    Memberitahu ibu bahwa keadaan bayinya masih lemah, sehingga perlu tindakan pengawasan secara intensif.
2.    Melakukan pemantauan suhu di incubator.
3.    Melakukan pemberian nutrisi dengan memberikan susu formula pada bayi .
4.    Memantau perkembangan bayi melalui nadi: 141 kali permenit, Respirasi: 40 kali permenit, dan Suhu 35,7°C
5.    Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A, di beri obat injeksi Ampisilin 2x100 mg dan injeksi Vit K secara IM di paha kiri anterolateral.
6.     Menjaga kehangatan dengan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering agar hangat.
7.    Memberikan salep trombopop di daerah caput suksadenium 4x/hari, yaitu pagi, siang, sore, malam.
8.    Mendokumentasikan hasil tindakan.
VII.     EVALUASI
Hari/Tanggal   :  Jumat/ 06 juli 2012
Jam                 :  05.05 WIB
1.    Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan, bahwa berat lahir bayinya kurang dari normal.
2.    Pemantauan suhu incubator telah di lakukan (S: 35,7°C)
3.    Sudah di berikan nutrisi susu formula pada bayi 20cc/4jam.
4.    Pemantauan vital sign sudah di lakukan hasilnya,nadi: 141 kali permenit, Respirasi: 40 kali permenit, dan Suhu 35,7°C.
5.    Kolaborasi dengan dokter Sp.A, sudah di lakukan advise yang diberikan yaitu injeksi Vicilin 2x100 mg, Hexilon 2x 1/5 dan  injeksi Vit K secara IM di paha kiri anterolateral.
6.    Bayi sudah dijaga kehangatannya dengan diselimuti dengan kain bersih dan kering.
7.    Bayi telah diberikan salep trombopop setiap selesai mandi.
8.    Pendokumentasian hasil tindakan telah dilakukan




CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal   : Jumat/06 juli 2012    
Jam                  : 06.40 WIB

A.      SUBJEKTIF
1.      Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
2.      Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.
3.      Ibu mengatakan baru melahirkan bayinya 4 jam yang lalu.
B.       OBJEKTIF         
KU                                   :Baik
Warna kulit                      : Kemerahan
TTV                                 : Respirasi 40x/menit, N :140x/menit, suhu36,5°C.
Tali pusat                         : tidak terjadi perdarahan tali pusat.
       Eliminasi               
a.    Urine                           : belum keluar
Keluar jam                  : -
Warna                          : -
b.    Meconium                   : sudah keluar
                          Keluar jam                   : 06.35 WIB
                          Warna                          : hitam kecoklatan
C.  ASSESMENT
By.Ny E umur 4 jam jenis kelamin perempuan dalam masa tidur tidak berespon.
D.  PLANNING
1.    Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti, memakaikan topi dan meletakkan dalam inkubator.
E : bayi telah di selimuti, dipakaikan topi, dan di letakkan dalam inkubator.
2.    Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan susu formula.
E :  bayi telah minum susu 10cc/2jam
3.    Memantau TTV bayi yaitu nadi respirasi dan suhu bayi.
E :  nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu :  36,5°C.
4.    Memantau pola eliminasi bayi yaitu BAB dan BAK
     E : Urine                        : belum keluar
            Keluar jam              : -
            Warna                     : -
            Meconium               : sudah keluar
       Keluar jam              : 06.35 WIB
       Warna                     : hitam kecoklatan
5.    Memberikan injeksi visilin dan heksilon 2 cc di 1/3 paha atas.
E : bayi telah diberikan injeksi visilin dan heksilon.



Hari/Tanggal   : Jumat/06 juli 2012    
Jam                  : 08.40 WIB
A. SUBJEKTIF
1.      Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
2.      Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.
3.      Ibu mengatakan baru melahirkan bayinya 6 jam yang lalu.
B. OBJEKTIF
KU                           : baik
Warna kulit              : kemerahan
TTV                          : Respirasi 40x/menit, Nadi 140x/menit, suhu 36,7°C.
Tali pusat                  : tidak terjadi perdarahan tali pusat.
Eliminasi    
a.         Urine                           : belum keluar
       Keluar jam                  : -
       Warna                          : -
b.        Meconium                   : sudah keluar
       Keluar jam       : 08.00 WIB
       Warna              : hitam kecoklatan
E.   ASSESMENT
By.Ny E umur 6 jam jenis kelamin perempuan dalam masa reaktifitas akhir.

F.   PLANNING
1.        Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti, memakaikan topi dan meletakkan dalam inkubator.
       E :  bayi telah di selimuti, dipakaikan topi, dan di letakkan dalam inkubator.
2.        Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan susu formula.
       E :  bayi telah minum susu 10cc/2jam
3.        Memantau TTV bayi yaitu nadi respirasi dan suhu bayi.
       E :  nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu :  36,7°C.
4.        Memantau pola eliminasi bayi yaitu BAB dan BAK
       E : Urine                      : belum keluar
              Keluar jam            : -
Warna                   : -
              Meconium            : sudah keluar
       Keluar jam            : 06.35 WIB
              Warna                   : hitam kecoklatan
5.        Memeriksa tali pusat
       E : tidak terjadi perdarahan pada tali pusat



Hari/Tanggal   : Jumat/06 juli 2012    
Jam                  : 12.40 WIB
A. SUBJEKTIF
1.        Ibu mengatakan bayinya belum diberi nama sehingga masih mengunakan nama ibunya.
2.        Ibu mengatakan bayinya masih di inkubator karena berat bayinya kurang dari normal.
3.        Ibu mengatakan baru melahirkan bayinya 8 jam yang lalu.
B. OBJEKTIF
     KU                           : baik
Warna kulit              : kemerahan
          TTV                         : Respirasi 40 kali permenit, Nadi 140x/menit, suhu 37°C.
     Tali pusat                  : tidak terjadi perdarahan tali pusat.
     Eliminasi                 
a.         Urine                 : sudah keluar
       Keluar jam         : 11.45 WIB
                 Warna                : kuning jernih
b.        Meconium         : sudah keluar
                            Keluar jam         : 12.00 WIB
                            Warna                : hitam kecoklatan
G.  ASSESMENT
By.Ny E umur 8 jam jenis kelamin perempuan dalam masa reaktifitas akhir.

H.  PLANNING
1.        Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti, memakaikan topi dan meletakkan dalam inkubator.
       E :  bayi telah di selimuti, dipakaikan topi, dan di letakkan dalam inkubator.
2.        Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan susu formula.
       E :  bayi telah minum susu 20cc/2jam
3.        Memantau TTV bayi yaitu nadi respirasi dan suhu bayi.
       E :  nadi 140 kali permenit, respirasi : 40 kali permenit, dan suhu :  37°C.
4.        Memantau pola eliminasi bayi yaitu BAB dan BAK
       E :   Urine                    : sudah keluar
              Keluar jam            : 11.45 WIB
              Warna                   : kuning jernih
              Meconium            : sudah keluar
       Keluar jam            : 12.00 WIB
        Warna                   : hitam kecoklatan
5.        Memeriksa tali pusat
       E : tidak terjadi perdarahan pada tali pusat

No comments:

Post a Comment